Como Fazer as Entrevista Preliminares em Psicanálise (parte dois)

CRIAR UMA DEMANDA DE ANÁLISE: RETIFICAÇÃO SUBJETIVA DA PASSIVIDADE A ATIVIDADE

A Retificação Subjetiva busca mudar o posicionamento do paciente frente aquilo ele nos trás como demanda. Os sinais e sintomas, as dificuldades de relacionamentos, conflitos familiares são vividos como dentro de uma condição objetiva e prática da vida, logo, o campo da subjetividade é pouco valorizado pelo paciente.

A verdade é que nada podemos fazer pelo paciente relativo aquilo que acontece na vida vida dele: não podemos impedir que um carro o atropele, que um cachorro lhe morda, que o patrão deixe de ser abusivo, que o conjugue tornasse fiel; Aquilo que afeta o paciente nada poderemos fazer, mas poderemos ajudá-lo a pensar sobre o que ele faz com isso que ocorreu com ele. Por essa razão que a clínica não é dos afetos, mas a clínica é das emoções por que o que mais nos interessa é sobre o que move o sujeito.

Como o profissional do psiquismo deve sustentar sua escuta dentro desse mesmo âmbito, é importante que ele saiba que seu jeito de ouvir é diferente do jeito do paciente dizer. Por exemplo:

A) O paciente fala sobre seu trabalho, sua família, lazeres, filhos e enquanto fala sobre esses temas podemos perceber que sua experiência é de que está mudando de assunto cada vez que muda de tema, mas o Psicólogo não.

O psicólogo ouvirá cada tema como parte do mesmo assunto: o paciente, sua subjetividade. Enquanto fala o analista ouve como ele se coloca dentro dos temas: ativo ou passivo? Como se percebe em cada cena? O que há de comum na forma como se vê e enxerga ou outro independente dos temas (qual é a repetição perceptiva)? Etc.

Percebe-se que o paciente crê falar de coisas objetivas, e nós ouvimos o subjetivo; ele crê mudar de assunto, nós buscamos a relação entre os assuntos; ele atribui sentido único a si, às pessoas ou situações, nós trabalhamos com polissemia e, portanto, outros sentidos possíveis; ele busca falar do que é externo, e nós levamos do que é interno. Há um desencontro entre a escuta psicológica e a fala do paciente, e esse atrito pode gerar o novo.

A retificação é o convite para o paciente deixar de “expulsar” a subjetividade em prol de sintomas físicos ou reclamações. É transformar a queixa em um enigma.

• Manejo de Sintoma:
  • Paciente: “Tenho insônia e não quero remédios.”
  • Analista: “E como sua mente trabalha para não dormir? Do que ela se ocupa quando não é do sono?”

• Manejo de Ganho Secundário:
  • Paciente: “Minha esposa me sufoca e me controla.”
  • Psicólogo: “E o que o senhor faz para que ela sinta que precisa controlá-lo? O que o senhor ganha ao não ter que decidir nada sozinho?”
• Manejo do Lapso:
  • Paciente: “Foi sem querer, queria dizer outra coisa”
  • Psicólogo: “Sim, mas quem no senhor quis dizer isso que saiu? Esse inconsciente é de quem? O que você ganha ao tratá-lo como um ‘bug’ da sua mente em vez de algo seu e ouvi-lo?”

• Transformar a queixa em enigma:
• 1º exemplo:

Paciente: “Nessas situações, meu coração acelera e começo a ficar ofegante”.
Psicólogo: “Parece que seu corpo grita toda vez que se aproxima do sucesso daquela promoção ou tarefa. Quem, dentro do senhor, tem tanto medo de crescer?”

• 2º Exemplo:

Paciente: “Me acho um bom profissional e creio ter boas ideias de como o trabalho poderia ser organizado, mas não falo em público nas reuniões e nem diretamente com meu chefe. Se falasse, poderia até ser promovido”.
Psicólogo: “Tem um lado seu que reconhece os benefícios de despir suas ideias diretamente. Mas o que será que pensa o outro lado, que teme ser visto nu?”

EXPERIÊNCIA EMOCIONAL (CONTRATRANSFERÊNCIA)

A contratransferência é a “fotocópia” do pensamento não pensado do paciente.

• Psicólogo sente “tédio” na sessão ou uma sensação de estar sendo usado como uma ouvidoria de prefeitura, um depósito de reclamações.
• Psicólogo: “Sinto que, enquanto o senhor lista problemas esperando uma solução mágica, o senhor fica ausente da própria vida. O que o impede de se apropriar disso?”
• Diante de um paciente que te faz sentir “burro” ou “insuficiente”. A bússola da contratransferência está apontando para uma identificação projetiva maciça de um objeto que teve que cuidar de outro objeto primário insuficiente ou que foi desqualificado constantemente.
• Psicólogo: “Parece que qualquer coisa que eu diga será sentida como invasão. Talvez eu precise apenas sentir com o senhor o quanto é difícil ter por perto alguém que não sabe o que fazer.”

MANEJO DO MANDATO E DEMANDADO

Ao receber uma ligação para agendamento, pergunte: “É para você ou para outra pessoa?”. Caso seja para terceiro, explique que, para o trabalho psicológico ter efeito, é fundamental que o interesse e o primeiro contato partam do interessado, pois isso faz parte do compromisso que ele assume com o próprio processo. Você pode oferecer uma conversa para quem ligou: “Percebo que este momento está difícil para você também. Se fizer sentido, podemos agendar para falar sobre como isso te afeta. O que acha?”.

Exemplos de Manejo Clínico:

• Cena 1 (O paciente “espectador”):
  • Paciente: “Minha esposa marcou porque acha que sou ansioso.”
  • Psicólogo: “O senhor traz a preocupação dela e me pede uma solução, mas percebo que, até agora, o senhor ainda não entrou na sala: sua esposa agendou, sua esposa reclama e o senhor apenas assiste. Afinal, a quem pertence o sofrimento que o senhor descreve de forma tão distante?”
• Cena 2 (Retificação subjetiva):
  • Psicólogo: “Parece que o senhor veio me visitar trazendo o relatório de um corpo que não lhe pertence, para satisfazer uma ordem que não assinou. Se fecharmos um contrato agora, confirmaremos que o senhor é apenas uma máquina no conserto. Talvez precisemos de tempo para descobrir se o senhor deseja entrar aqui em seu nome ou se prefere ser apenas o portador desse mandato.”

Escuta da Escuta: O analista deve frustrar o lugar de “saber” (guru/coach) e por isso deve saber como o paciente está te escutando? O que quer escutar? Se o paciente faz uma pergunta esperando uma direção, devolva: “O que o senhor ganha ao me colocar como dono das respostas da sua vida?; Por que a sua intuição te levou a me perguntar isso? Que impressão o senhor tem sobre a sua motivação para me perguntar?”.

Mapeamento Psíquico: converse com ele sobre contradições. Por exemplo, uma parte dele quer vir, pensar, levantar questões; e outra que atrasa, falta, sabota, cala.

AMPLIFICAÇÃO DA CONSCIÊNCIA DA DEMANDA

O paciente não mede o “custo” de sua subjetividade. Ele acha que o problema é a crise de ansiedade, mas não vê que a fantasia de controle o impediu de ter a profissão que desejava ou o relacionamento que merecia. A pergunta não é “há quanto tempo tem ansiedade?”, mas: “Há quanto tempo essa sua forma de ver o mundo tem te custado sua liberdade e seu crescimento?”. Confrontar o paciente com o prejuízo existencial de sua postura é um motor poderoso para a adesão ao tratamento.

O mais comum é o paciente não ter a dimensão do quanto seus sinais e sintomas afetaram sua vida. O paciente chega querendo se livrar de sintomas físicos ou de conflitos com pessoas de seu convívio. Pensa que, se resolver o conflito ou se não sentir mais seus sintomas, tudo estará bem. Os sintomas, em si, já limitaram a vida do paciente em muito: deixou de frequentar lugares por medo de crises de ansiedade, deixou de falar em público, ficou tímido ao pedir um aumento, não foi promovido no emprego, rompeu um casamento etc.

Quando se olha para o quanto custaram os sintomas ao longo do tempo, percebe-se que foi caro; foi uma outra existência, mas o paciente não sabe disso.
Saber quando se iniciaram os sinais e sintomas, como era antes deles, quando começaram a se agravar e quais prejuízos trariam se piorassem dá uma nova dimensão à motivação do paciente em se tratar.

Na psicologia e na psicanálise, entretanto, o buraco é ainda mais embaixo. Afinal, não falaremos de sinais e sintomas objetivos, mas de quanto custou determinada forma de subjetividade. Quando a fantasia de controle trouxe a segurança e, portanto, o medo na ansiedade tirou a ousadia: que profissão você deixou de ter? Que sucesso profissional você deixou de galgar? Que relacionamentos você deixou de ter? Que lugares deixou de frequentar? Que causa deixou de defender? Que qualidade de vida renunciou? Tudo para sustentar a fantasia contida num pensamento disfuncional.

EM RESUMO

Nas Entrevistas Preliminares, analisamos as condições de analisabilidade. Se o paciente não consegue se ver como parte do problema ou se mantém em uma postura de vítima total, ele pode não estar pronto. Admiti-lo nessas condições gera abandono e insatisfação. É melhor recusar o atendimento ou estender as entrevistas até que a demanda seja retificada.

É preciso também alinhar os agentes dessa análise para que seja em mandato próprio e endereçado a um demandado que realmente seja reconhecido em seu papel de psicólogo ou psicanalista, e não como um avatar. Ao mesmo tempo, a amplificação das consequências da demanda subjetiva deve ser visitada.

Isso tudo é parte do diagnóstico psicológico. Um paciente que não retifica subjetivamente terá muita dificuldade de desenvolver um trabalho psicológico — tenderá a abandonar o processo, sair insatisfeito e divulgar que o profissional é ruim, ou, quando perceber sua demanda analítica, procurará outro psicólogo, e não aquele que primeiro o admitiu. Por essa razão, a entrevista precisa ser bem feita, pois está em jogo o sucesso do tratamento, a subsistência do psicólogo e sua reputação. A longo prazo, a rotatividade de pacientes é sempre um prejuízo e um desgaste para ambos. Se o paciente não sai de sua postura passiva de vítima e desvitaliza as intervenções do terapeuta, pode não estar pronto para o trabalho e deve ser recusado ao atendimento.

Roteiro Pós-Consulta:

1. Analise as repetições: O que se repete no modo dele perceber o mundo? Qual é a sua “teoria” (fantasia) sobre a vida?
2. Analise as Transformações (Bion): Como ele transforma os fatos clínicos que você maneja?
3. Consistência: O que se manteve da primeira para a segunda sessão? O que é rígido faz parte da estrutura cristalizada.
4. Diagnóstico: Padrões de ansiedade, fantasia e defesa definem se o caminho é o Divã ou a Poltrona. Um psicótico no divã pode surtar por não simbolizar a privação; um neurótico na poltrona pode se acomodar na resistência. O diagnóstico conduz a ética do manejo.

PARA SER FEITO APÓS A CONSULTA

1. Analise as repetições do paciente:
   Ele contou várias estórias sobre sua vida atual e passada. Registre o que se repete na forma dele de se perceber, de perceber pessoas e situações. Haverá um padrão nessas relações que permite pensar qual a teoria que o paciente tem sobre sua vida e seu contexto. Essas teorias (fantasias) são o recorte que ele fez da realidade para que sua argumentação sobre os fatos lhe pareça plausível.
2. Analise as repetições das Transformações (no sentido bioniano) dos fatos clínicos que você considerou ao manejar para retificação subjetiva e alinhamento de mandato e demandado.
3. Compare as sessões:
   Da primeira sessão de entrevista para a segunda: o que se manteve das repetições e das transformações? O que se mantém indica maior rigidez e, portanto, estará ligado à parte mais cristalizada da personalidade.
4. Diagnóstico:
   Os padrões observados nas repetições permitem saber se o paciente é Neurótico, Perverso, Fronteiriço ou Psicótico enquanto estrutura de funcionamento de personalidade. É possível saber quais os pensamentos disfuncionais predominantes e, consequentemente, as fantasias predominantes. Assim, é possível conhecer as ansiedades que o dominam e as defesas que emprega.

Esse diagnóstico final permite saber se será mais adequado atender o paciente no Divã (Neurótico e Perverso) ou na Poltrona. Permite saber se ele dá conta de duas, três ou mais sessões na semana — pois possui capacidade de subjetivação — ou se, no máximo, duas sessões é o suportável. Um paciente de estrutura psicótica pode ter o quadro agravado no Divã, pois não tem condições de simbolizar o abandono, a solidão ou a privação de estímulos, podendo entrar em surto. Sabendo o padrão de Ansiedade, Fantasia e Defesa, sabe-se mais ou menos como conduzir o tratamento ou até mesmo recusar o acompanhamento.

Como Psicanalista Sênior e estudioso da Retórica, entendo que uma ficha de registro não é apenas um repositório de dados frios, mas o primeiro mapa de uma terra incógnita. Nas entrevistas preliminares, não buscamos apenas fatos “jornalísticos” ou biográficos; buscamos o fato clínico, aquele que emerge nas entrelinhas do discurso e na forma como o sujeito se posiciona diante de seu próprio sofrimento.